伊勢医科歯科クリニック｜埼玉県　富士見市｜内科併設　みずほ台駅より徒歩12分
 

病院前医療体制における指導医等研修（上級）

先週都内において全国のメディカルコントロールドクターの指導医研修に参加いたしました。　これは全国の救命救急センターの医師や消防、救命救急士の方と搬送にかかわる医療体制における研修で
私は埼玉東部MCの代表として参加いたしました。多数傷病者の発生に関してどのような対応が必要なのか。また傷病者の受け入れ態勢を改めて見直す良い研修となりました。
3日間にわたる長丁場でしたが全国の救急体制（特に大阪の救急搬送システムORIONや、愛知県の救命・消防の研修体制）を学ぶことができ非常に有意義な研修でした。埼玉県は医師の数が人口当たりのワーストであり
救急の受け入れ体制に様々な問題を抱えているため今後はこうした行政的な問題についても積極的に参加していこうと思いました。
 

インフルエンザワクチン接種受付開始いたしました

今年はインフルエンザの流行が昨年より早い印象です。
当院でもワクチン接種が開始となります。（任意接種　3800円）
注意：自治体の公費負担をご希望の方は事前に自治体にお問い合わせください
（事前に自治体市役所等に用紙を提出する必要がある場合があります）
公費負担希望の方は用紙がない場合は当日接種できません。
歯科医受診の際についでに接種する方も多いです。受付でお声がけください。
 

慢性咳嗽にお悩みの方

いつも咳をしている、そんな人はいませんでしょうか？内科診察の中でよく相談を受けるケースです。その中でここ最近見た症例があります。
「かなり激しい咳をし、痰が絡む、夜間、朝に特にひどくなる。でも発熱はない」
このようなケースの方はいないでしょうか？咳嗽はかなり激しい発作的に出ると呼吸も苦しいという方がいました。よくあるのは「喘息」が鑑別として挙げられますが喘息は真っ先に疑うためすぐに否定されたりします。
さて特徴的なのは「感染を疑うような発熱などはなく肺炎像もなしCTでも特に明らかな病変はなし」です。こうなるとますます喘息ぽいなと考えますが、β作動薬を使用しても改善はなく喘息ぽさはなし。堂々巡りを繰りかえします。
しかしある疾患が最近増えてきているのをご存じでしょうか。Covid-19 でもなく、でも感染症のひとつ、、、
その正体は「百日咳」です。臨床を経験していても本物を見たことがない医者はたくさんいます。自分はここ最近何人かその咳を見てきたため「なるほどこれが百日咳の咳なんだな」とよくわかりました。
それは「咳の後に呼吸が吸えなくなるような呼吸をしているのです」これを医学専門用語で「吸気時喘鳴」といいます。わかりやすいのは息を吸おうとしてもオットセイみたいな声を出す感じだったり大きな声を出すような喘鳴です。
しかも痰がかなり粘性でひっかっかるためゼロゼロとした湿性の咳嗽があります。もし１週間以上も発熱もなくむしろひどくなってきて咳が残る方がいたらぜひ受診してください。同じような症状が家族に何人かいる方もかなり疑わしいです。
百日咳は徐々に落ち着くため放置されますが本当に長い期間、夜間や朝に発作的にこの咳がでて「嘔吐」したりもします。これは本人だけが辛い思いをし、採血では炎症もないため咳止めを出されるだけで放置されることもしばしばです。
咳を落ち着かせる様々なレシピがあるようです。当院ではそうした咳のための処方も行っています。慢性の咳にお悩みの方は是非ご相談ください。

マタニティ歯科ってなに？

近頃、歯科でも「マタニティ歯科」という言葉を散見します。内容をよく見ると何か特別なことをしている感じはないのですが。。。
私の考えでは妊婦に関しての治療は結局のところ「一般的な歯科治療、歯科メンテナンスを行う」こと以外はないと考えます。
妊娠期は女性には様々な変化がありますが歯科的な側面でいえば「妊娠性歯周炎」などの歯周病疾患の悪化をきたすということです。これは妊婦は「胎児」という別個体をはぐくむため異物を排除しようとする免疫機構が低下せざるを得ないため、様々な感染症にかかりやすくなる影響によるものです。しかし出産後はやがて落ち着きます。歯周病が胎児への影響に触れられた論文もあるため見逃せない疾患ではありますが。いずれにせよ通常の歯周病のメンテナンスと行う内容はほぼ変わりません。
なぜなら侵襲的な歯周病治療は内服や外科的処置、観血的な歯石除去、これらはすべて一時的な菌血症を引き起こすため母体に影響を及ぼすだけではなく胎児にも影響を及ぼすからです。そのため行える歯周病治療は歯ブラシ指導や、生活習慣の指導、また食事などでしょう。また軽いお掃除までといえます。これは「マタニティ歯科というよりも、通常診療で行っている内容」です。
自分は研修で産婦人科で研修をした際に帝王切開のオペに入り何回となく出産に立ち会いました。その時取り上げたお子さんはもう4歳になる頃でしょうか、指導医に帝王切開の際に「縫合が甘い！もっときつく！」と叱咤されたことを思い出します。
切開した子宮を縫合する際には太い縫合糸でかなりの力を入れて縫合します。出産後に子宮は収縮するため糸が緩んでしまうと術後出血につながるためです。指導医に言われるままに日々必死に縫合をしました。この研修では死産の方も担当したことは貴重な体験でした。産婦人科の研修ではこうした様々な経験で母体について学びました。そういう意味ではやはり専門的な知識のないまま漫然と妊婦の治療に介入するべきではないと思います。産婦人科研修も行わない歯科医が妊婦に対してのどの程度医学的知識を持っているのか、はなはだ疑問ではあります。
自分が妊婦に対して注意すべきことを上げるとすれば２点ほどあります。先ほどの「妊娠性歯肉炎・歯周炎」ともう一つは「親知らず（智歯）」についてです。
結論から言うと「妊娠前に智歯は抜歯すべき」または「智歯の虫歯治療は妊娠前に終わらせるべき」ということです。
妊婦さんの治療で非常に困ったのは「虫歯を伴った親知らずが腫れたとき」です。これは使用できる抗菌薬、鎮痛薬、、期間など非常に制限があるため難しいです。また虫歯治療が積極的にできない際には対処療法となります。
自分が経験した方は親知らずの抜歯を進めていたものの虫歯になりさらにその後妊娠が発覚したという経緯の方でした。何とか治療を行いその後無事に出産をしましたが、この経験をもとに、やはり今後子供を産むことを考えている女性にはできれば２０代の早いうちに抜歯をすることをお勧めしています。（親知らずに関しては別の機会にまたお話ししようと思います。）
実際に大学病院では親知らずの抜歯をしなかったために敗血症性ショックになっていた重症症例を経験しました。
妊婦で親知らずが痛みだすことは経験上非常に多いです。しかしその場合は対処療法のみで対応せざるを得ないということです。


 

アナフィラキシーショックとエピペン処方について

院長はアナフィラキシーショックに対してのエピペンの処方医登録を済ませております。
３次救急救命センターの医師としてはアナフィラキシーショックで搬送される方の治療は日常的に行っています。
救急医にとっては比較的多い症例で、特に驚くことなく治療介入します。
しかし過去に自分は死亡した症例を経験しています。
自分が経験した方は蜂刺されによるアナフィラキシーショックでお亡くなりになりました。
現場での発見が遅れ搬送時にはCPA（心停止）となっておりました。
懸命に治療を行いましたが低酸素脳症となっており、全身状態も厳しい状態で翌日には亡くなってしまいました。
このような例は特に重症な症例ですが、これから虫がたくさん発生する時期ですのでご注意ください。
またこうした緊急事態にも医師として対応できるのが当院の強みです。

 

脳梗塞の診断に関して　

埼玉には埼玉ストロークネットワーク（通称SSN）というホットラインがあります。自分は自治医大さいたまではこのホットラインの担当することが多かったので、このホットラインが鳴ると緊張が走ります。救急隊から搬送依頼のあった患者が果たして真に脳梗塞か否かを救急隊の情報をもとに選別しなくてはならないのです。3次救命センターでは脳卒中は非常に多くみる疾患で、経験を積むとおおよそその患者が脳梗塞かが判断できますが救急医は一刻一秒を争う疾患のため誤診は許されません。
先日当院かかりつけの患者から診察の依頼がありました。症状を聞くと特に会話もできており麻痺もない、でも家族は何となくおかしいので診察してほしいという相談でした。
「ではペンを見せてください、これは何ですか？と聞いてみてください」
「わかりました、あれ？なんか答えません無言なんです。」
そこですぐピンときた私は最終健常の時間、またそのほかの症状の確認をし
「すぐに救急車を呼んでください、救急隊には次のように説明してください　最終健常はOO時、明らかな麻痺はないがやや左上下肢が動かしにくい、構音障害を認めます、物品呼称は不可、共同偏視なし　かかりつけのクリニックに相談したら脳梗塞の可能性が極めて高いといわれたと伝えてください」
この方はすぐに搬送され予想通り「心原性脳梗塞」と診断され迅速に治療をされ復帰されました。後日受診され多少の発語の拙劣はあるものの元気な姿で受診されております。
こうした重症患者をすぐにトリアージできたことはまさに救急医としての経験が生きました。
ELVOスコアというスコアリングがありますが、これは主幹動脈の閉塞による脳梗塞の可能性を鑑別するスコアリングです。
救急隊はSSNの要請を以下の6項目で判断しています。　脈不整　共同偏視　半側空間無視　失語（物品呼称）顔面麻痺　上肢麻痺　これらを迅速にトリアージすることで脳梗塞という疾患を鑑別しているのです。
 

糖尿病患者の方へ

当院かかりつけの糖尿病患者さんはかなり多くなってきました。インスリン投与で管理している方や前医ではコントロール不良で治療強化を行っている方
いずれにしても口腔内の状態はHba1cの数値に関連して悪化します。
肥満型の糖尿病患者の方はある程度管理しやすいですが非肥満型の方については投薬が難しい印象があります。
２０２２年のアメリカ糖尿病学会のガイドライン改定で条件付きながら第一選択にSGLT２阻害薬を上げている影響もあってか心不全だけではなくDMの治療にも使用されてきている印象です。
またどのDM薬にどの程度の効果があるかについても述べられた論文もありますがビグアナイド系が効果が高いのは確かなようです。
また２剤目の追加は本来の効果よりも落ちるというエビデンスがあります。内服薬の種類を増やしても思うような効果が出ないのはこのためですね。
当院かかりつけのかたでもあれこれ内服を調整しても思うような効果が得られないことが多々あり、やはり継続的に採血などでチェックすることは大事だと実感しております。当院の内科受診の際には採血でのフォローなども行っております。
かかりつけ医のない方はご相談ください。